診療報酬とは？仕組みや計算方法、請求手順などを徹底解説！

診療報酬は、医療機関の経営を支える重要なものです。安定した経営をするためには、診療報酬の仕組みを理解し、適切に請求することが大切です。

この記事では、診療報酬の種類や計算方法、請求手順を解説します。診療報酬を適切に請求するために医療機関ができることも紹介するので、ぜひ参考にしてください。

診療報酬とは

診療報酬とは、医療機関が患者に提供した医療サービスに対して支払われる対価のことです。日本では、各診療行為に対して厚生労働大臣が点数を定めており、点数を足し合わせた金額が診療にかかる医療費となります。

患者は医療費の自己負担分である1〜3割を支払い、残りの費用は患者が加入している医療保険者から医療機関に支払われる仕組みです（※）。

参照：日本医師会「なるほど！診療報酬！｜国民のみなさまへ」

診療報酬の種類

診療報酬には「基本診療料」と「特掲診療料」の2種類があります。

基本診療料とは、医療機関が患者を診察する際や入院時に発生する基本的な診察費のことです。たとえば、初診料や再診料、入院基本料などが該当します。

いっぽう、特掲診療料は、検査や処置など特定の診療行為に対して個別に設定される費用のことです。たとえば、手術や注射、投薬、リハビリテーションなどの費用が該当します。特掲診療料は、症状や治療内容に応じて基本診療料に加えて算定されます。

診療報酬の支払い方式

医療機関に対する診療報酬の支払い方式には「出来高払い制」と「包括払い制」があります。

出来高払い制とは、医療行為ごとの点数を合計して医療費を計算する方式です。医療行為の数だけ費用が加算されるため、治療内容が手厚くなるほど医療費が高くなります。

包括払い制とは、病名や診療内容などに応じて、あらかじめ国が定めた金額の医療費が支払われる方式です。治療内容に関わらず、病名に基づいて一律の医療費が支払われるため、医療費の予測がしやすくなります。

診療報酬の支払いは、主に出来高払い制が採用されていますが、一部では包括払い制が採用されているケースもあります。

診療報酬の計算方法

診療報酬は、全国一律で医療行為ごとに決められた点数をもとに「1点=10円」として計算されます。診療行為ごとの点数は、厚生労働大臣によって以下のように細かく定められています。

出典：厚生労働省「医科診療報酬点数表」

たとえば、初診料と注射料を合わせた医療費は、以下のように計算されます。

また、診療報酬には加算項目があります。加算項目とは、医療機関が特定の条件や基準を満たした場合に、基本となる診療報酬（点数）に追加して上乗せされる報酬のことです。

たとえば、診療報酬には以下のような加算項目があります。

出典：厚生労働省「医科診療報酬点数表」

なお、このほかにも診療の性質に合わせて、様々な加算項目が設けられています。

診療報酬は2年に一度改定される

診療報酬改定は、医療の進歩や経済状況、社会情勢を反映し、原則として2年に一度見直されます。この改定は、医療費の適正化を図る重要な制度です。

見直しは厚生労働省の中央社会保険医療協議会で行われ、新たな医療技術の導入や医療ニーズの変化に対応して、診療報酬の点数や算定要件が調整されます。

これにより、医療機関が受け取る報酬が増減し、医療サービスの質や提供体制にも大きな影響を及ぼします。

令和6年度診療報酬改定

令和6年度診療報酬改定では、以下のような項目等が見直されました。

出典：厚生労働省「令和６年度診療報酬改定の概要（全体概要版）」

これらの改定は、医療の質の向上や効率化を図るためのものです。医療機関は改定内容を把握し、適切に診療報酬を請求する必要があります。

診療報酬の請求手順

診療報酬の請求手順は、以下の通りです。

レセプトとは、「診療報酬明細書」のことで、医療機関が保険診療を行った際に、その内容や費用の明細を記載して保険者（健康保険組合や市町村など）に提出する請求書類です。

レセプトには、患者ごと・診療月ごとに、どのような診療や検査、治療、処方が行われたか、その根拠となる病名や診療報酬点数などが詳しく記載されています。

電子レセプト請求とは、レセプトコンピューター（レセコン）を使用し、オンラインで審査支払機関に診療報酬明細書であるレセプトを提出することです。

提出されたレセプトは、審査支払機関によって内容が適切であるか、診療報酬点数表に基づいているかなどが厳しく審査されます。入力した診療情報に間違いがあると返戻されてしまうため、ミスがないようにしっかりとチェックすることが大切です。

審査を通過したレセプトに基づいて、審査支払機関が各医療保険者に医療費を請求します。医療保険者からの医療費が審査支払機関に支払われた後、審査支払機関が医療機関に診療報酬を支払います（※）。

出典：日本医師会「日本の医療保険制度の仕組み」

適切な診療報酬請求のために医療機関ができること

安定した医療機関経営のためには、診療報酬の仕組みを理解し、適切に請求することが重要です。ここでは、適切な診療報酬請求のために医療機関ができることを解説します。

スタッフの教育を徹底する

診療報酬を適切に請求するためには、スタッフが診療報酬の仕組みや請求方法に関する知識を身につける必要があります。診療報酬点数表は定期的に改定され、加算項目も多数あるため、継続的な学習が求められます。

スタッフが知識を身につけられるように、研修の実施やマンツーマン指導を通じて最新の情報や技術を学ぶ機会を提供しましょう。スタッフ一人ひとりの理解度を高めることで、業務効率の向上と請求ミスの防止につながります。

業務マニュアルを作成する

診療報酬請求業務は手順が複雑です。業務マニュアルを作成することで、担当者が変わった場合でも適切に診療報酬を請求できるようになります。

マニュアルは一度作ったら終わりではなく、法改正や業務の変化、新たな加算項目の追加などに対応できるように定期的に見直すことが大切です。正確に診療報酬の請求ができるよう、最新の情報が反映されたマニュアルを維持しましょう。

ツールを導入する

診療報酬請求の業務効率を向上させるためには、ツールの導入が効果的です。診療報酬請求に役立つツールには、電子カルテやレセプトコンピューター、レセプトチェックソフトなどがあります。

電子カルテを活用すれば、患者の診療情報を一元管理でき、診察内容や検査結果、処方箋などの情報を迅速かつ正確に入力できます。

また、診療情報に基づいて自動でレセプトを作成するレセプトコンピューターと連携することで、手入力によるミスを削減できます。

レセプトが正しく記載されているか、算定漏れがないかなどを自動でチェックできるレセプトチェックソフトを使えば、ヒューマンエラーを防ぎ、レセプトチェックの時間を短縮できます。

これらのツールを効果的に活用することで、診療報酬請求業務の正確性と効率を高められるでしょう。

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まとめ

診療報酬は、医療機関の経営を支える重要なものです。安定した経営を維持するためには、診療報酬の仕組みを深く理解し、適切な請求をすることが大切です。

スタッフの継続的な教育や業務マニュアルの整備、レセプトチェックソフトなどのツールの活用によって、正確な診療報酬請求をしましょう。

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